入院や手術で医療費が高くなったとき、1か月に支払う自己負担に上限を設けているのが高額療養費制度です。上限を超えた分は、あとから支給されるか、事前の手続きで窓口の支払いを抑えられます。厚生労働省のページ(高額療養費制度を利用される皆さまへ、高額な外来診療を受ける皆さまへ)をもとに、仕組みと手続きをまとめます。
制度の仕組み
医療機関や薬局の窓口で払った額が上限額を超えた場合に、超えた分が支給される制度です。上限額は、年齢と所得に応じて決まります。
厚生労働省のページには、令和8年8月からの制度で、70歳未満・年収約370万円から約510万円の人が医療費100万円の治療を受けた場合、自己負担は約9.3万円までになるという例が載っています。
多数回該当で、さらに下がる
直近12か月の間に、高額療養費に該当した月が3か月以上あると、4か月目以降は自己負担の限度額がさらに軽くなります。この仕組みを「多数回該当」といいます。
令和8年8月以降の見直し
同じページによると、令和8年7月までは月単位の上限でしたが、8月からは年単位の「年間上限」が設けられます。年間は8月から翌年7月までで、年間上限に達した後は、それ以上の医療費について保険者から還付を受けられます。
令和9年8月には、所得区分を細分化する見直しが予定されています。現在の限度額から著しく増えないよう配慮されるとしています。
窓口の支払いを抑えるには
平成24年4月1日からは、外来診療でも、「認定証」などを提示すれば、月ごとの上限額を超える分を窓口で支払わなくてよくなりました。この扱いを受けるには、マイナ保険証を利用するか、事前に「限度額適用認定証」を入手しておく必要があります。
認定証の交付申請と高額療養費の支給申請は、加入している健康保険組合、協会けんぽ、または市町村(国民健康保険・後期高齢者医療制度)に問い合わせます。加入先の保険者は、マイナポータルや資格確認書で確認できます。
年末に確かめておくこと
年末は、医療費の領収書もたまる時期です。確定申告で使う医療費控除の整理は医療費控除に備えて、領収書を年内に整理するで、保険の見直しは保険の見直しは4つの問いからで紹介しています。
制度の見直しについての問い合わせは、厚生労働省のコールセンターでも受け付けています。
まとめ
高額療養費制度は、医療費の自己負担に上限を設ける仕組みで、直近12か月に3回以上該当すると4か月目から限度額が下がります。令和8年8月からは年間上限も加わります。大きな医療費が見込まれるときは、マイナ保険証か限度額適用認定証を事前に用意し、加入先の保険者に確認します。
